地域包括ケアシステムとは

厚生労働省が示す考え方

厚生労働省の地域包括ケアシステムのページでは、高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもとで、可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域の包括的な支援・サービス提供体制の構築を推進している、と説明されています。

同じページでは、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けられるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される仕組みをめざすことが示されています。ここでのポイントは「一体的に」という部分です。それぞれのサービスが別々に存在するだけでなく、ひとりの人の暮らしを中心にして、必要なものが切れ目なくつながっている状態をめざしているのです。

五つの要素

厚生労働省の説明に登場する五つの要素を、暮らしの側から見てみましょう。

• 住まい：暮らしの土台となる場所。自宅だけでなく、高齢者向けの住まいも含まれます。
• 医療：かかりつけの医師、入院できる病院、自宅での療養を支える訪問診療や訪問看護など。
• 介護：自宅で使う訪問や通所のサービス、入所の施設など。
• 予防：介護が必要な状態になることをできるだけ防ぎ、元気な時期を長く保つための取り組み。
• 生活支援：見守りや配食、買い物の手伝いなど、日々の暮らしを支える身近な支援。

これらのどれか一つが欠けても、住み慣れた地域での暮らしを続けることは難しくなります。たとえば、医療と介護のサービスが整っていても、見守りや買い物の支援がなければ一人暮らしを続けにくいこともあります。地域包括ケアは、専門職のサービスだけでなく、地域の住民どうしの支え合いも含めた全体像として考えられています。

地域ごとにつくり上げる仕組み

地域包括ケアシステムの大きな特徴は、全国で同じ形をめざすものではない、という点です。厚生労働省のページでは、高齢化の進み方には地域によって大きな差があり、地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性にもとづき、地域の特性に応じてつくり上げていくことが必要だと説明されています。

都市部と山間部では、使える医療や介護の資源も、住民どうしのつながり方も異なります。同じページでは、全国の自治体から集めた取り組みの事例をまとめ、ほかの地域の参考にできるよう公開していることも紹介されています。それぞれの地域が、自分たちの実情に合ったやり方を工夫していくことが求められているのです。

地域包括支援センター

地域包括ケアを進めるうえで中核となる機関のひとつが、地域包括支援センターです。ウィキペディア日本語版の「地域包括支援センター」の項目では、地域包括支援センターは、介護保険法で定められた、地域住民の心身の健康の保持や生活の安定のために必要な援助を行い、保健医療の向上と福祉の増進を包括的に支援することを目的とする施設であると説明されています。

同じ項目によれば、地域包括支援センターは市町村が設置でき、いずれの場合も市町村がその設置の責任を負います。センターには、保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員といった専門職が配置されることになっており、それぞれの専門性を生かしながら、高齢者やその家族からのさまざまな相談に応じています。介護のことをどこに相談すればよいかわからないとき、最初の窓口になるのがこのセンターです。

予防と生活支援という視点

地域包括ケアの五つの要素のうち、「予防」と「生活支援」は、専門職だけでは担いきれない部分です。体操の集まりや通いの場、見守りの活動、ちょっとした困りごとを手伝う住民のボランティアなど、地域の人たちによる取り組みが大きな役割を果たします。医療や介護の専門職には、こうした地域の力と連携し、必要なときに専門的な支援につなげる役割が期待されています。

医療と介護をつなぐ

地域包括ケアの考え方の中で、特に大切にされているのが医療と介護の連携です。入院していた人が自宅に戻るとき、病院の医師や看護師、ソーシャルワーカーと、地域のケアマネジャー、訪問看護師、ホームヘルパーなどが情報を共有できなければ、退院したとたんに暮らしが立ち行かなくなることがあります。

そのため、退院前に関係者が集まって話し合ったり、日頃から顔の見える関係をつくる場を設けたりと、地域ごとにさまざまな工夫が行われています。訪問看護の役割については訪問看護という働き方で紹介しています。

働く人にとっての意味

地域包括ケアの考え方は、医療や介護の現場で働く人の仕事の仕方にもかかわっています。自分の職場の中だけで完結するのではなく、地域のほかの職種や機関とつながりながら仕事をする場面が増えているからです。

厚生労働省のページでは、認知症のある高齢者の地域での生活を支えるうえでも、地域包括ケアシステムの構築が重要だとされています。病院で働く人も、施設や在宅で働く人も、自分の仕事がその人の地域での暮らしのどこを支えているのかを意識することが、よりよい連携の第一歩になります。介護保険の仕組みについては介護保険制度のしくみをご覧ください。